●●部長 殿
●月●日に発生した事故についてご報告致します。
事故の発生日時 : 平成●●年●●月●日(●曜日)
午前●●時半
場所 : ●●市●●町1丁目1番地
(当社工事現場)
被災者 : ●●部●●課 ●● ●●
発生 : 鉄筋材を搬入の際、当人が身体のバランスをくずし左手をついてしまったこと から、左手小指を骨折(治療期間2週間)。事故の原因は前日よりの雨で足場等が滑りやすくなっていたため。なお、当人は ●●月●日より出社している。
別途、診断書(1通)を提出致します。
以上、宜しくお願い致します。
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●●●●株式会社
●●部●●課   ●● ●●
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